申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例
限度額適用認定申請書 記入例（被保険者）
記入例（被扶養者）
資格確認書（再）交付申請書

記入例（被保険者のみ）
記入例（被扶養者のみ）
記入例（被保険者・被扶養者）
資格確認書（再）交付申請書（任意継続被保険者用） 記入例（被保険者のみ）
記入例（被扶養者のみ）
記入例（被保険者・被扶養者）
住所変更届（事業所用） 記入例（住民票と居所が同じ方）
記入例（住民票と居所が異なる方）
記入例（居所のみ追加・変更する方）
住所変更届（任意継続被保険者用） 記入例（住民票と居所が同じ方）
記入例（住民票と居所が異なる方）
記入例（居所のみ追加・変更する方）
氏名変更届（事業所用） 記入例（被保険者のみ）
記入例（被扶養者のみ）
記入例（被保険者・被扶養者）
氏名変更届（任意継続被保険者用） 記入例（被保険者のみ）
記入例（被扶養者のみ）
記入例（被保険者・被扶養者）
資格取得届（事業所用） －
資格喪失届（事業所用） －
資格喪失届（任意継続被保険者用） 記入例
登録預金口座等変更届（任意継続被保険者用） 記入例
※口座名義が被保険者の場合
記入例
※口座名義が被保険者以外の場合
証等返納不能理由書（事業所用） 記入例
証等返納不能理由書（任意継続被保険者用） 記入例
証等回収不能届
※被保険者と連絡がとれない場合のみ使用してください。
 記入例
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 記入例
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 記入例
生年月日訂正届 記入例
区分変更届 －
扶養状況調書（被扶養者異動届の添付書類） －
被扶養者・「年収の壁」事業主の証明 －
個人番号届出票（事業所担当者用） －
個人番号届出票（任意継続被保険者用） 記入例
被保険者・被扶養者情報一覧表の提供申出書（事業主用） －
添付用書類　資格確認書発行依頼書（事業所用） －
添付用書類　資格確認書発行依頼書（任意継続被保険者用） －

給付・請求に関する書式