氏名に変更があったとき

結婚や離婚等により被保険者や被扶養者の氏名に変更があったときは、健康保険組合に申請してください。

氏名に変更があったとき

必要書類 被保険者氏名変更届(事業所用)
記入例(被保険者のみ)
記入例(被扶養者のみ)
記入例(被保険者・被扶養者)
被保険者氏名変更届(任意継続被保険者用)
記入例(被保険者のみ)
記入例(被扶養者のみ)
記入例(被保険者・被扶養者)
登録預金口座等変更届(任意継続被保険者用)
記入例 (口座名義が被保険者の場合)
記入例(口座名義が被保険者以外の場合)

【添付書類】

  • 資格確認書(交付されている場合、かつ有効期間内の場合)
  • 限度額適用認定証(交付されている場合)
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証(交付されている場合)
  • 特定疾病療養受療証(交付されている場合)
  • 高齢受給者証(交付されている場合)
証等返納不能理由書(上記の証等を返納できない場合)
記入例
提出期限 改姓・改名したときはただちに
対象者 氏名に変更があった被保険者、被扶養者
提出先 お勤め先の事業所担当者へご提出ください(人事担当部署経由で当健康保険組合へ提出)。
任意継続被保険者の方は当健康保険組合へご提出ください(申請用紙をご送付いたしますので、当健康保険組合へご連絡ください)。